Tratamiento antibiótico en la agudización de EPOC

Marco conceptual
La causa más frecuente de las exacerbaciones de la EPOC es infecciosa. Sin embargo, en muchos estudios hasta la tercera parte de ellas no corresponden a una etiología infecciosa. En un meta-analisis reciente de Cochrane (Cochrane Database Syst Rev 2006;CD004403), aquellas exacerbaciones que cursaban con aumento de tos y purulencia del esputo, la utilización de antibioticos disminuía la mortalidad a corto plazo en el 77%, y disminuía el fracaso terapéutico en el 53%. Sin embargo, la utilización de antibióticos de forma frecuente y durante ciclos prolongados en los pacientes con EPOC hacer surgir consideraciones sobre la posible emergencia de patógenos resistentes, así como sobre el gasto farmacéutico.
Validez científica
El meta-análisis aborda un tema relevante, por la frecuencia de la situación clínica, y la relevancia económica y de emergencias de resistencias que puede conllevar la utilización de tratamientos antibióticos largos en este contexto. Los objetivos del meta-análisis están bien definidos en cuanto a la intervención y al tipo de estudios considerados para su inclusión. Los autores son explícitos en cuanto a la metodología de búsqueda de los documentos primarios. La búsqueda es relativamente exhaustiva, ya que no incluye documentos en idiomas diferentes al inglés, que podrían haber tenido relevancia para su aplicabilidad en nuestro país. Se han definido con claridad los criterios de selección de los artículos, con doble evaluación independiente. Asimismo se han cuantificado los criterios de calidad de dichos estudios originales (escala de Jadad), y se describe el grado de acuerdo interobservador en la cuantificación de esta escala. Se han realizado estudios de heterogenicidad, resultando homogéneos los estudios.
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En los objetivos del meta-análisis no se describe de forma pormenorizada la población de los estudios originales. Así, los autores hacen referencia a pacientes con bronquitis crónica o EPOC. Sin embargo, la gravedad de la EPOC no está definida. Los gérmenes que producen las exacerbaciones de la EPOC, no son iguales en función de la severidad de la obstrucción, o de los ciclos antibióticos recibidos recientemente. Dado que la mayoría de los artículos analizan pacientes ambulantes, es probable que los pacientes con EPOC sean con severidad leve-moderada. Las bases de datos en las que se ha realizado la búsqueda deberían haber incluido también literatura gris, como Tesis doctorales, ya que es posible que exista información relevante sobre el tema del meta-análisis. No se contactó con los laboratorios implicados en los antibióticos estudiados, para buscar otros ensayos no publicados.
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Magnitud de los resultadosSe realiza un meta-análisis de artículos, en el que se incluyen 21 estudios para la variable principal. Se muestran los resultados de cada artículo y el estimador global mediante el odds ratio, con sus intervalos de confianza.
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En cuanto a los resultados secundarios, no se especifica el número de artículos que incluyen datos sobre la curación clínica en el seguimiento tardío, ni el test de heterogenicidad. Para la curación bacteriológica en el seguimiento precoz, se incluyen 18 estudios, pero el número de pacientes es sensiblemente inferior que para la variable principal, por lo que no se podría descartar un sesgo de selección. Se realiza un análisis de subgrupos, en el que los resultados de la variable principal se analizan según el grupo de antibiótico utilizado en los estudios. Este análisis de subgrupos no obtiene resultados diferentes del análisis global. Además se realiza un análisis de sensibilidad, que no encuentra diferencias en los resultados de la variable principal en aquellos artículos de mejor calidad metodológica.
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Aplicabilidad: Desde el punto de vista de la metodología utilizada para la realización del meta-análisis, no existen inconvenientes para su aplicabilidad. Sin embargo, esta aplicabilidad podría estar condicionada por dos circunstancias. Por una parte, hay que tener en cuenta el tipo de pacientes incluidos, y por otra los antibióticos analizados en los estudios.
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En primer lugar, y respecto al tipo de pacientes, se debería considerar la aplicabilidad de los resultados en pacientes con bronquitis crónica, o con EPOC probablemente leve, o con exacerbaciones no graves de la EPOC. Aunque la gravedad de afectación de la EPOC no figura entre las variable consideradas por los autores, los propios autores en su discusión reflexionan sobre la dudosa adecuación de emplear los resultados del meta-análisis en pacientes con mayor gravedad de la exacerbación. No se tienen tampoco en cuenta la existencia de ciclos antibióticos previos u otras circunstancias que deben considerarse para la selección del tratamiento antibiótico en estos pacientes. En cuanto a los antibióticos incluidos en los ensayos, parte de ellos han sido retirados del mercado, por diversas toxicidades, y en otros casos, como algunos marólidos, no se recomendiendan en este ámbito en nuestro país en la actualidad, por su cobertura limitada. El número de ensayos que incluyen algunos antibióticos recomendados en las exacerbaciones de la EPOC, como los beta-lactámicos con anti-betalactamasas, es muy limitado (n=1). Consecuentemente, los resultados del meta-análisis se deberían aplicar probablemente sólo la los antibióticos indicados en nuestro país en este contexto, y en los que existen más estudios, como las fluorquinolonas, o algunas cefalosporinas.
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Interpretación de los autores

Los autores proponen que, en base a este meta-análisis, las guías de EPOC deberían recomendar tratamiento antibiótico con una duración no superior a 5 días, independientemente de la clase antibiótica, en las exacerbaciones leves o moderadas de la EPOC o en la bronquitis crónica.